Eritritol endulzante dietético en la mira
El edulcorante dietético eritritol y el riesgo de eventos cardiovasculares
Los edulcorantes artificiales se han introducido ampliamente en la cadena alimentaria en las últimas décadas para reducir la ingesta de azúcar y calorías. Con la creciente epidemia de obesidad en todo el mundo, los edulcorantes artificiales son ingredientes cada vez más comunes en refrescos, alimentos procesados y productos de cuidado personal. Aunque los organismos reguladores (por ejemplo, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) y la Unión Europea) los consideran seguros, se sabe poco sobre los efectos a largo plazo de los edulcorantes artificiales en la salud.
A los pacientes con enfermedades metabólicas, como la diabetes de tipo 2 y la obesidad, se les suele aconsejar que el uso de edulcorantes artificiales en lugar de azúcar puede mejorar el control glucémico y ayudar a perder peso . Sin embargo, cada vez hay más pruebas epidemiológicas que relacionan el consumo de edulcorantes artificiales con fenotipos cardiometabólicos adversos, como el aumento de peso, la resistencia a la insulina, la diabetes de tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares (ECV), incluidas las complicaciones aterotrombóticas y la mortalidad cardiovascular.
El eritritol es un alcohol de azúcar de 4 carbonos (un poliol) que se utiliza habitualmente como sustituto del azúcar. Está presente de forma natural en pequeñas cantidades en frutas y verduras, pero cuando se incorpora a los alimentos procesados, se suele añadir a niveles 1.000 veces superiores a los endógenos (por ejemplo, hasta el 60 % del peso del alimento en algunas cremas o productos de pastelería) debido a su menor dulzor en comparación con la sacarosa. Tras su ingestión, el eritritol se metaboliza con dificultad y se elimina principalmente por la orina. En consecuencia, el eritritol se caracteriza tanto por ser un edulcorante “sin calorías” o “no nutritivo”.
En un pequeño estudio prospectivo, los niveles plasmáticos de eritritol entre estudiantes universitarios de primer año se asociaron con un aumento de peso adiposidad central incidente (9 meses). En otro estudio, los niveles de eritritol se asociaron con la aparición de diabetes de tipo 2. Como todos los polioles, la separación del eritritol de su isómero estructural es difícil, lo que dificulta su análisis y cuantificación. Aún no se ha realizado un examen detallado de la relación entre el eritritol y la ECV y las complicaciones aterotrombóticas.
El el presente estudio se realizó una cohorte estadounidense (n = 2.149) y una cohorte europea (n = 833). (Tabla1) Ambas cohortes se inscribieron en centros de referencia cuaternarios con grandes áreas de captación con alta prevalencia de ECV y carga de factores de riesgo, incluidas la diabetes tipo 2 y la obesidad (es decir, personas a las que se recomienda de forma rutinaria evitar los dulces y realizar esfuerzos para reducir peso). En ambas cohortes de validación, los niveles plasmáticos de eritritol fueron más altos entre los individuos con ECV prevalente; también se observaron niveles más altos de eritritol entre los que experimentaron un evento cardiovascular adverso mayor incidente durante los 3 años de seguimiento siguientes.
Además, en ambas cohortes, se observó un mayor riesgo de eventos incidentes con niveles más altos de eritritol en el análisis de Kaplan-Meier. En los análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox, en comparación con los participantes en el cuartil más bajo de niveles de eritritol, los que se encontraban en el cuartil más alto presentaban un riesgo de acontecimientos incidentes sustancialmente mayor en ambas cohortes de validación. En consonancia con los resultados observados en la cohorte de descubrimiento, la asociación entre los niveles de eritritol (cuarto cuartil frente a primer cuartil) y el riesgo de un evento cardiovascular adverso mayor incidente siguió siendo significativa en las cohortes de validación estadounidense y europea tras los ajustes por factores de riesgo cardiovascular.
En las cohortes de validación de EE.UU. y Europa, confirmaron que los niveles circulantes de eritritol estaban asociados con el riesgo de eventos cardiovasculares adversos incidentes, independientemente de los factores de riesgo de ECV tradicionales. Los análisis de sensibilidad mostraron que esta asociación seguía siendo significativa en múltiples subgrupos diferentes de ambas cohortes. Además, mediante estudios mecanísticos, múltiples líneas de evidencia indican que los niveles elevados de eritritol pueden contribuir directamente a aumentar la reactividad plaquetaria y el riesgo de trombosis al potenciar la liberación de calcio intracelular plaquetario y la agregación en respuesta a múltiples agonistas. Específicamente, el uso de un modelo preclínico de trombosis in vivo indica de forma similar mayores tasas de formación de coágulos y un mayor potencial de trombosis tras una lesión arterial cuando los niveles de eritritol en plasma son elevados.
Los hallazgos sugieren la necesidad de nuevos estudios de seguridad que examinen los efectos a largo plazo de los edulcorantes artificiales en general, y del eritritol en particular, sobre el riesgo de infarto de miocardio e ictus, especialmente en pacientes con mayor riesgo de ECV. El eritritol se produce endógenamente por la vía de las pentosas fosfato y el metabolito se observa fácilmente en la circulación. Especulan que los niveles de eritritol en ambas cohortes de validación tienen su origen en una combinación de ingestión y producción endógena. Mientras que las muestras en ayunas de la cohorte de validación de EE.UU. (en la que la inscripción precedió en gran medida a la proliferación del eritritol en los alimentos procesados) probablemente reflejan niveles endógenos, el estudio de intervención muestra claramente una elevación prolongada del eritritol tras la ingestión. Por lo tanto, incluso en individuos en ayunas, los niveles de eritritol pueden reflejar niveles posprandiales. La seguridad del eritritol se ha evaluado mediante estudios de toxicidad a corto plazo en animales y estudios clínicos en humanos con ingestión de hasta 4 semanas . Sobre la base de estos estudios, junto con su presencia natural tanto endógena en los tejidos humanos como en los alimentos (aunque a niveles 1.000 veces inferiores a los utilizados como aditivo en alimentos procesados), el eritritol está “generalmente reconocido como seguro” tanto por la UE como por la FDA.
El Comité de Expertos en Aditivos Alimentarios de la Organización Mundial de la Salud/Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación asignó una ingesta diaria aceptable que “no está especificada “. La FDA no exige la divulgación del contenido de eritritol en los productos alimenticios, lo que dificulta el seguimiento de sus niveles en los alimentos como aditivo. Muchos estudios epidemiológicos observacionales señalan que el uso de edulcorantes artificiales se asocia con diversos resultados adversos para la salud, incluida la mortalidad por, mientras que otros no lo hacen. Una posible explicación de estos resultados contradictorios es la dificultad para cuantificar de forma fiable el consumo de edulcorantes artificiales en la dieta. Además, los “edulcorantes artificiales” a menudo (normalmente) se notifican en conjunto debido a las políticas de no revelación en las etiquetas de los alimentos. Esto limita la especificación de los edulcorantes individuales en las etiquetas y también la capacidad de controlar los resultados adversos a largo plazo con edulcorantes individuales en estudios clínicos.
En resumen, los presentes estudios sugieren que se necesitan ensayos que investiguen el impacto del eritritol específicamente, y de los edulcorantes artificiales en general, con una duración adecuada del seguimiento para obtener resultados clínicamente relevantes. Tras la exposición al eritritol dietético, puede producirse un período prolongado de riesgo trombótico potencialmente elevado. Esto es preocupante, dado que los mismos sujetos para los que se comercializan los edulcorantes artificiales (pacientes con diabetes, obesidad, antecedentes de ECV y alteración de la función renal) son los que suelen tener un mayor riesgo de sufrir ECV en el futuro.
Referencia:
Witkowski, M., Nemet, I., Alamri, H. et al. The artificial sweetener erythritol and cardiovascular event risk. Nat Med (2023). https://doi.org/10.1038/s41591-023-02223-9
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